Salut Pública vol dir la “salut de totes les persones”
Tots hem de tenir dret a la salut, a aconseguir el màxim nivell de salut possible. La salut és important, i la gent ho sap. Per exemple, segons la segona enquesta europea sobre qualitat de vida, quatre de cada cinc persones assenyala que la salut és un factor clau per a tenir bona qualitat de vida [Eurofound, 2009]. I és que si no tenim salut, com podrem estudiar o treballar en bones condicions? I si un no pot formar-se o guanyar-se la vida, quin tipus de vida podrà tenir per a si mateix o per als seus fills? Així doncs, la salut és una via de promoció de la llibertat i l’equitat de les persones i dels grups socials que viuen en una societat donada (Sen, 1999). Desafortunadament, com hem vist, la majoria de persones segueix sense posseir una situació vital, laboral i ambiental adequada amb la qual poder gaudir i compartir una vida saludable, autònoma, solidària i joiosa.[1]
La salut o la malaltia no és, no obstant això, un assumpte exclusiu dels individus. En realitat, devem també considerar a uns certs grups de poblacions o territoris com a “sans” o com a “malalts” (pensem per exemple en el grup de persones que un país determinat conformen les dones, que alhora són immigrants i de classe treballadora), ja que aquests acumulen els factors que augmentaran la probabilitat de tenir bona o mala salut, augmentant o reduint el risc d’emmalaltir o de morir [Benach i Muntaner, 2005]. Quan tenim en compte la salut del conjunt d’una col·lectivitat, ja siguin aquests grups de persones o territoris, parlem de “salut pública”, de salut col·lectiva, de la salut de tots. La salut pública pot, per tant, definir-se com aquella disciplina acadèmica i tradició professional que té per objectiu aconseguir la màxima salut possible per al màxim nombre de persones mitjançant l’aplicació del coneixement científic en cada context social, polític i històric. Així doncs, és important no confondre la “salut pública” amb la propietat pública dels serveis de salut o “sanitat pública”, que habitualment contraposem a la sanitat privada.
Per a entendre millor les múltiples facetes que conformen la salut de la població, els epidemiòlegs solen utilitzar la metàfora del “iceberg de la malaltia”. En ell s’observa com la salut d’una població no sols representa la part visible, externa, de l’iceberg, és a dir, tot el que té a veure amb les malalties i problemes de salut visibles que afligeixen als individus, sinó també la seva part submergida, invisible, on cal tenir en compte la malaltia no registrada, la malaltia “silenciosa” que encara no s’ha expressat en forma de símptomes, i també la població que es troba en una situació vulnerable o exposada a factors de risc que poden danyar la seva salut [Last, 1963].
Les “causes pròximes” de la malaltia i la salut
Les causes de la producció de la malaltia i salut col·lectiva són, com és ben conegut, múltiples, molt diverses. Les més conegudes són els factors genètics i biològics, els “estils de vida” relacionats amb la salut (com els hàbits alimentaris, l’abús d’alcohol o l’addicció a l’hàbit de fumar), l’accés i la qualitat de l’atenció mèdica i sanitària (incloent-hi l’hospitalària i l’atenció primària), i un ampli conjunt de factors que avui dia es coneixen com a “determinants socials” de la salut, els quals inclouen una llarga llista de causes associades a l’ocupació, l’economia, el medi ambient, les polítiques socials, entre altres. Els especialistes en temes de salut i la societat, no obstant això, no atorguen igual pes a cadascuna d’aquestes causes. Així, en la majoria de la població predomina la visió que es coneix com a “ideologia biomèdica dominant”, segons la qual les principals causes que produeixen els problemes de salut col·lectiva han de tenir a veure amb “causes pròximes” de la malaltia com són les causes d’origen genètic i hereditari, les “eleccions personals” o els serveis sanitaris. No obstant això, encara i sent importants, aquestes tres causes no permeten explicar ni la situació de salut col·lectiva ni les desigualtats en salut existents en una determinada societat [Benach i Muntaner, 2005; CSDH, 2008]. Vegem breument perquè.
Malgrat els notables avanços aconseguits en els últims anys, el coneixement sobre la genètica i el seu impacte en les malalties és encara molt limitat. Hi ha molt poques malalties “purament” genètiques i aquestes afecten un percentatge de població molt petit. En segon lloc, els factors biològics interactuen constantment amb l’ambient i un desavantatge inicial genètic pot o no ser compensada mitjançant un canvi social. I tercer, perquè la predisposició genètica gairebé mai produeix efectes inevitables i moltes causes de malaltia i mort canvien el seu patró social al llarg dels anys a causa de causes d’origen social i històric [Benach i Muntaner, 2005].
Quant als anomenats “estils de vida” pot dir-se que avui dia al voltant de tres quartes parts de la humanitat no disposa de l’opció de triar lliurement comportaments relacionats amb la salut com portar una alimentació adequada, viure en un ambient saludable, o tenir un treball gratificant no nociu per a la salut. Així doncs, la salut no la tria qui vol sinó qui pot [Benach i Muntaner, 2005; Benach i Muntaner, Sin Permiso 2011]. No obstant això, els governs de la gran majoria de països continuen “inundant” a les seves poblacions amb recomanacions relatives als “estils de vida”. Alguns dels exemples que podem seleccionar entre les recomanacions que es fan en la majoria de països són les següents:
“No fumis, i si no pots, fuma menys; segueix una dieta equilibrada, menja molta fruita i verdures; manten-te físicament actiu; si beus alcohol, fes-ho amb moderació; protegeix-te del sol; pràctica sexe en forma segura…”.
Fa una dècada, David Gordon, un epidemiòleg social crític, va redactar una llista de recomanacions alternatives a les anteriors. Alguns exemples de la seva llista alternativa són els següents:
“No siguis pobre, però si ho ets, deixa de ser-ho, i si no pots, intenta no ser pobre massa temps; no visquis en una zona deprimida i pobra, però si vius en ella, ves a viure a un altre lloc; no treballis en un treball estressant, mal pagat, i amb un treball de tipus manual; no visquis en un habitatge que sigui de mala qualitat, ni siguis una persona “sense sostre”…”.
Amb aquesta llista, Gordon va voler reivindicar el contingut “culpabilizador de la víctima” que tenen les recomanacions centrades en els “estils de vida” així com la necessitat d’emfatitzar la importància dels determinants socials de la salut, ja que aquests influeixen decisivament en la producció d’estils de vida saludables que al seu torn produiran bona salut [Gordon, 1999].
D’altra banda, després de la Segona Guerra Mundial, el desenvolupament en diversos països europeus de sistemes de salut públics que atenien la població segons les seves necessitats de salut i no segons els seus ingressos va posar en relleu la importància de l’atenció sanitària pública. No obstant això, tres dècades més tard, l’observació realitzada a Anglaterra que malgrat tenir el millor sistema sanitari del món continuaven persistint i fins i tot augmentant les desigualtats en salut [Black, 1980], va posar en relleu la necessitat d’entendre que hi havia altres factors socials de tipus estructural que encara eren més importants per a determinar la salut pública i l’equitat en salut. En definitiva, que el fet de disposar d’una excel·lent atenció sanitària, universal i de qualitat, no es tradueixi necessàriament en la millora de la salut i l’equitat no vol dir que les intervencions mèdiques siguin innecessàries, irrellevants, o poc efectives sinó tan sols que el seu efecte global en la salut pública és menor del que havíem pensat [Benach i Muntaner, 2005; Benach i Muntaner, Sin Permiso, 2011].
Els determinants socials de la salut
A més de “causes pròximes” de producció de la salut com les abans apuntades, també hem de considerar l’impacte d’altres causes, més generals o globals, a les quals s’ha anomenat les “causes de les causes” [Rose, 1992]. Aquestes causes constitueixen un conjunt de factors socials, econòmics i polítics que antecedeixen a la generació de les “causes pròximes”, determinant l’exposició a la generació d’infeccions, una dieta inadequada, o conductes poc saludables [CSDH, 2008]. Els estudis científics que mostren com els factors més importants relacionats amb la salut col·lectiva tenen a veure sobretot amb els “determinants socials de la salut” són avui molt nombrosos.
La desigual distribució dels problemes de salut no és, per tant, en cap sentit un fenomen natural ni el producte de les “causes pròximes” ja al·ludides, sinó sobretot el resultat de la combinació de les polítiques socials i econòmiques existents en un determinat país. Més en concret, assenyala la Comissió de Determinants Socials de la Salut de l’OMS, és la combinació “tòxica” d’aquests determinants socials la que danya la salut i crea desigualtats. Aquests inclouen factors com la seguretat i qualitat de l’aigua i aliments, la precarietat i la qualitat de les condicions d’ocupació i treball, les condicions mediambientals, la qualitat de l’habitatge, l’existència o no de protecció i serveis socials, o altres factors socials d’enorme importància per a determinar la salut i l’equitat en salut de la població [CSDH, 2008]. En comparació amb les persones amb més riquesa, educació i poder, són les classes socials més pobres, amb menys recursos i més explotades, les que tenen els pitjors perfils d’exposició a factors biològics, conductuals, i d’accés a serveis de salut que, finalment, es manifesten en un pitjor estat de salut. De fet, són els individus i grups socials més explotats o oprimits els qui tenen una major probabilitat d’alimentar-se inadequadament, tenir nivells elevats de colesterol, fumar, fer poc exercici físic, beure alcohol en excés, amb major freqüència a causa del seu estrès. Les causes més importants d’això no són ni genètiques, ni “personals” per la “lliure elecció” individual. Tot això danya la biologia humana, genera malaltia i augmenta el risc de morir [Benach i Muntaner, 2005].
Si bé conèixer la distribució desigual dels determinants socials de la salut és fonamental per a entendre com es genera la salut pública i la inequitat en salut, cal també preguntar-se pel desigual origen i distribució social d’aquests determinants socials que finalment produiran desigualtats socials en la salut i en la qualitat de vida [Muntaner i Lynch, 1999]. Les causes dels determinants socials es produeixen per les diferents eleccions i prioritats polítiques dels governs, les empreses, els sindicats i les diverses forces socials que tenen algun tipus de poder polític. Així doncs, la desigual distribució en el poder econòmic i social existents, entre i dins dels països, és la que condiciona les polítiques socials triades, que al seu torn influirà en la salut de les persones [Muntaner i Lynch 1999; Navarro i Shi, 2001]. Tot això s’“expressa” en forma de mala salut en aquells grups socials més oprimits o explotats per raó de la seva classe social, gènere, ètnia, estatus migratori, edat o àmbit geogràfic d’origen. A aquestes causes, a les quals podem anomenar “causes de les causes de les causes”, són els determinants polítics que generen els determinants socials de la salut. Avui dia, hi ha evidències que mostren com els països que han tingut tradicions polítiques amb major capacitat de negociació col·lectiva i redistribució social [Muntaner et al., 2010] són també aquelles que tenen més èxit en la millora d’indicadors de salut com, per exemple, la mortalitat infantil. Aquests països també tenen una major cobertura sanitària, dediquen una major despesa en salut i tenen menors nivells de pobresa [Navarro i Shi, 2001].
Les desigualtats de la salut
La majoria de persones que habiten el planeta no viuen actualment amb els determinants socials adequats per a generar el mínim benestar material i social amb el qual poder gaudir i compartir una situació de salut que, com assenyalava Jordi Gol, sigui autònoma, solidària i gojosa. Alguns exemples permeten il·lustrar-ho. Pensem en els més de 200 milions de persones desocupades, que amb l’actual depressió econòmica poden haver aconseguit els 250. Pensem en els més de 300 milions de nens que treballen, molts d’ells en situació d’extrema precarietat laboral o situacions pròximes a l’esclavitud. Pensem també en la desigualtat econòmica entre continents com Àfrica, que amb el 14 % de població només té el 2 % del PIB, malgrat ser enormement ric en recursos i riqueses naturals, o bé en una desigualtat entre països que no ha deixat d’augmentar entre 1980 (60 a 1) i el 2005 (122 a 1). Pensem també en el fet de la brutal desigualtat per la qual tres famílies tenen la mateixa riquesa que 48 països pobres o en el fet que una cinquena part de la població del món té més del 80 % de tota la riquesa.
Unes desigualtats socials tan enormes afecten també la salut de forma brutalment desigual. Avui dia moren en el món uns 12 milions de nens a l’any abans d’aconseguir el cinquè any de vida. Doncs bé, gairebé totes aquestes morts ocorren en països de renda mitjana i baixa. La mortalitat infantil mundial és 81 morts per 1.000 nens, però només 7 per 1.000 als països rics i entre 170 i 260 per 1.000 als països del centre d’Àfrica. En aquests moments una nena sueca nounada té una probabilitat de viure 43 anys més que una nascuda a Sierra Leone. En els adults ocorre un altre punt, la desigualtat és molt gran. L’esperança de vida mundial és de 67 anys, però és de 78 als països rics i només 46 en diversos països africans, mentre que a Zàmbia o Zimbawe ni tan sols assoleix els 40. S’ha estimat que si la taxa de mortalitat infantil d’Islàndia es generalitzés al món sencer moririen 6,6 milions de nens menys cada any. La mortalitat materna afecta a una de cada set mares a l’Afganistan mentre només a una de cada 17.400 mares a Suècia.
Totes aquestes dades il·lustren prou bé les brutals desigualtats socials i de salut que afecten el planeta globalment i entre països. No obstant això, el problema de la desigualtat en salut va molt més enllà que les diferències existents entre països. I això és per raons molt comprensibles. La desigualtat en salut afligeix especialment a les classes socials més oprimides i explotades de la societat: els treballadors i treballadores pobres en situació de precarietat laboral i sistemàticament explotats, les dones pobres aturades que viuen soles amb els seus fills, els immigrants en situació d’il·legalitat i sense recursos objectes de discriminació, les persones excloses, ‘sense sostre’, o en situació de greu marginació social. Tots aquests grups socials són objecte de diverses formes de discriminació i explotació (segons la seva classe social, gènere, raça, ètnia, orientació sexual, discapacitat, religió, nacionalitat, edat, malaltia mental i la seva ideologia política) que afecta directament o indirectament, a la seva salut. La desigualtat té també un important component geogràfic, ja que les classes socials més empobrides viuen moltes vegades en barris “marginats” i sofreixen una explotació, exclusió i opressió social múltiple: tenen menys recursos econòmics, menys poder polític, pitjor atenció sanitària i serveis socials, i estan més exposats a factors de risc nocius per a la salut, ja siguin aquests de tipus social, laboral, o ambiental. Un dels més clamorosos exemples és el dels Estats Units, un dels països més rics i alhora més desiguals del món, on el 10% més ric acapara la meitat de la renda de les llars. Als Estats Units, la diferència en l’esperança de vida entre comtats s’acosta als 20 anys. Alguns comtats de l’estat de Dakota del Sud tenen, en mitjana, 12 anys menys d’esperança de vida en els homes i 17 en les dones que a Minneapolis o Utah. Un altre exemple el trobem en Calton, un barri molt pobre de Glasgow, que té una esperança de vida de 54 anys, 8 anys menys que a l’Índia, un país pobre. No obstant això, a penes una dotzena de quilòmetres al nord de Calton, en la rica zona de Lenzie, l’esperança de vida ascendeix a 82 anys, una de les més altes d’Europa.
En les últimes dècades, el gran creixement en el coneixement descriptiu sobre la desigualtat en salut ha permès constatar dos trets generals: la seva ubiqüitat, ja que la desigualtat és present en tots els països i circumstàncies on hi ha informació i aquesta s’ha analitzat, la qual cosa ha permès assenyalar que ens trobem davant la major epidèmia sanitària i social del planeta; i la consistència dels estudis realitzats, ja que la majoria d’ells han trobat desigualtats amb característiques similars.[2] Però a més, els resultats obtinguts han permès identificar quatre trets generals de gran interès.[3] En primer lloc, la seva gran magnitud, ja que l’impacte de la desigualtat és enorme. Per exemple, en els anys 90 s’estimava que si les taxes de mortalitat de la població afroamericana dels EUA haguessin estat iguals a les dels blancs, s’haurien evitat prop de 900.000 morts entre 1991 i l’any 2000. Durant el mateix període de temps, els avanços mèdics només aconseguirien evitar 176.000 morts. La mortalitat infantil dels fills de mare de classe treballadora a Bolívia és de 100 per 1.000 mentre que la dels fills de mare de classe mitjana és de 40 per 1.000. Un altre exemple de desigualtat social el tenim bé a prop, en el regne d’Espanya, on cada hora moren quatre persones (35.000 morts anuals) relacionades amb la desigualtat social. Segon, la seva gradualitat, és a dir, no existeix una llinda a partir de la qual empitjori la salut sinó que la desigualtat s’estén al llarg de tota l’escala social. A mesura que descendim en l’escala social, en el nivell de riquesa o en l’educació, també empitjora progressivament la salut dels ciutadans. No es tracta, per tant, que els més pobres, marginats o “exclosos”, tenen pitjor salut sinó que existeix un “gradient” de salut segons el qual, com pitjor és la situació social pitjor és la situació de salut. Així doncs, la mortalitat del quintil més baix d’ingressos tendeix a ser major que la del quart quintil, que al seu torn és major que la del tercer quintil. Tercer, la no reducció de la desigualtat, ja que en una gran majoria de casos aquestes desigualtats en salut no sols no es redueixen, sinó que de fet es mantenen o augmenten. És a dir, encara que en nombrosos països i regions del món molts indicadors de salut, i especialment els de mortalitat, tendeixen a millorar, no ocorre així amb els indicadors de la desigualtat en salut, ja que es manté o augmenta la distància relativa entre les classes o grups socials. I quart, la seva adaptabilitat social i històrica, ja que, bé sigui en l’ús dels serveis sanitaris, en la utilització dels serveis preventius o en l’adquisició de “estils de vida” que comporten un risc per a la salut, els grups socials més privilegiats són els qui es beneficien abans i en major proporció de les polítiques i intervencions socials i sanitàries dirigides a millorar la salut. I això té a veure amb complexes causes socials relatives als processos històrics que determinen la distribució d’informació, oportunitats, recursos i poder en cada societat.
Referències:
Benach J., Muntaner C. Aprender a mirar la salud. Como la desigualdad social daña nuestra salud. Barcelona: El Viejo Topo, 2005.
Benach J, Muntaner C, con Solar O, Santana V, Quinlan M. Empleo, trabajo y desigualdades en salud: Una visión global. Barcelona: Icaria, 2010.
Benach J, Muntaner C. Paro, emergencia de salud pública. “El periódico”, 29-03-11. Ver en: http://www.elperiodico.com/es/noticias/opinion/paro-emergencia-salud-publica/955598.shtml
Benach J, Muntaner C. La equidad en salud es un indicador clave para valorar la justicia social. Entrevista. Sin Permiso, 18-06-11. Ver: http://www.sinpermiso.org.
Commission Social Determinants of Health (CSDH). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008.
Commission Social Determinants of Health (CSDH). The Commission calls for closing the health gap in a generation. Geneva: WHO, 2008.
Department of Health and Social Security (DHSS). Inequalities in health: report of a research working group. London:DHSS, 1980 (Black report).
Eurofound. Second European Quality of Life Survey (2EQLS), 2009
European Comission, Competition DG. Pharmaceutical sector inquiry. Final report, 2009.
Gordon, D. An alternative ten tips for staying healthy. October 10, 1999. Disponible en http://www.socialjustice.org/subsites/conference/resources.htm
Last, JM. The iceberg: Completing the clinical picture in general practice. Lancet 1963;6:28-31.
Muntaner C, Lynch J. Income inequality, social cohesion, and class relations: a critique of Wilkinson’s neo-Durkheimian research program. Int J Health Serv 1999; 29(1):59-81.
Naciones Unidas. Declaración Universal de derechos humanos. Artículo 25, 1948. Disponible en http://un.org/overview/rights.html.
National Coalition on Health Care (2008). Health insurance cost. Washington, DC, National Coalition on Health Care (http://www.nchc.org/facts/cost.shtml, accessed 7 March 2008).
Navarro V, Muntaner C, Borrell C, Benach J, Quiroga A, Rodríguez-Sanz M, et al. Politics and health outcomes. Lancet 2006; 368 (9540): 1033-1037.
Navarro V, Shi L. The political context of social inequalities and health. Soc Sci Med 2001;52(3):481-491.
Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxfrod: Oxford University Press, 1992.
Sen A. Development as freedom. Oxford: Oxford University Press, 1999.
Notes
[1] Segons la definició del X Congrés de Metges i Biòlegs en Llengua Catalana de Perpinyà (1976) inspirada per Jordi Gol, la salut és una “manera de viure que és autònoma, solidària i joiosa.” La salut és autònoma si existeixen els recursos, l’educació i el mínim nombre de limitacions i el màxim de llibertat. És solidària, és a dir, es produeix socialment ja que no és concebible viure sanament en forma aïllada. I la salut és joiosa, prové d’un sentiment profund de satisfacció personal. Salut és per tant la plenitud de la realització de cadascú, en circumstàncies favorables o adverses. En: Gol J. Els grans tems d’un pensament i d’una vida. Barcelona: La Llar del Llibre, 1986:60-62.
[2] En aquest text s’han obviat els aspectes més tècnics, científics i acadèmics relatius al debat sobre les característiques, causes i impacte de les desigualtats en salut
[3] Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997; 11:255-258.
Aquest text es publicà en castellà a Mientras Tanto, el 30 de gener de 2012, i forma part del llibre “La sanidad está en venta. Y también nuestra salud.”, escrit per Joan Benach, Carles Muntaner, Gemma Tarafa i Clara Valverle, publicat per l’editorial Icaria. Traducció al català realitzada per la Realitat.
